Questionnaire médical pour une chirurgie esthétique

Prénom et nom *

Ville *

Date de naissance *

Occupation *

Email *

Avez-vous des allergies à des médicaments ou produits ? *

Si oui, indiquez vos allergies

Avez-vous un médecin de famille ? *

Prenez-vous des médicaments actuellement ? *

Si oui, quels sont ces médicaments ?

Avez-vous des problèmes de (cochez les cases qui s'appliquent à vous) *

Avez-vous des problèmes de peau (cochez les cases applicables) *

Comment protégez-vous votre peau habituellement ? *

Quel est votre type de peau ? *

Votre historique médical familial (cochez les cases qui s'appliquent aux gens de votre famille) *

Prenez-vous de l'alcool ? *

Si oui, combien de verre d'alcool par semaine

Fumez-vous ? *

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Prenez-vous des drogues récréatives ? *

Si oui, quels types de drogues et combien de fois par semaine ?

Prenez-vous du café ? *

Si oui, combien de tasse par jour ?

Quel est votre degré de consommation de sel ? *

Quel est votre degré de consommation de gras ? *

Quel est votre niveau d'exercice quotidien *

Êtes-vous enceinte ?

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